Lien entre les ressources FHIR Patient, Encounter et Practitioner

01/13/2017

Comment exprimer les relations entre Patient, Venue et Médecin traitant/adressant, avec les ressources HL7 FHIR.

Dans le processus de soins classique, le patient est en relation privilégiée avec un médecin traitant. Cette association patient ↔ médecin traitant est relative au parcours de soins coordonnées (cf. Parcours de soins coordonnés et médecin traitant | service-public.fr)

Lien entre le patient et son médecin traitant Le médecin traitant est donc associé au patient qu’il soit hospitalisé ou non. En France, tous les médecins sont référencés auprès de l’Ordre National des Médecins et possèdent ainsi un numéro RPPS permettant de les identifier. Au niveau des ressources FHIR, le patient est représenté par la ressource FHIR Patient, et le médecin par la ressource Practitioner.

Lorsque la ressource Patient est échangée, deux cas peuvent se présenter :

le médecin est dument connu du logiciel gérant la relation (une gestion administrative du patient par exemple) et le numéro RPPS est renseigné
le médecin n’est pas connu, le référentiel RPPS n’est pas mis en œuvre et l’association Patient/Practitioner se fait par le biais d'une saisie peu fiable sur la base des informations transmises par le patient lors de son admission.

Si le deuxième cas a un impact négatif sur la qualité des données dans le SIH, cette situation est réelle. En dépit d'une information complète, la ressource FHIR permet quand même d’exprimer ces deux cas.

Resource Patient avec lien sur un médecin référencé

Lorsque le médecin est référencé et disponible via une ressource REST FHIR à part entière, la ressource Patient fait alors une référence vers celle-ci. Le médecin traitant est alors défini par l’élément generalPractitioner.

Les deux ressources sont indépendantes mais en lien.

La ressource Patient ressemble alors à :

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<Patient xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <identifier>
        <system value="urn:oid:1.2.250.1.000.0.0"/>
        <value value="2017100439"/>
        <assigner>
            <display value="Mon Hopital"/>
        </assigner>
    </identifier>
    <name>
        <use value="official"/>
        <family value="COPTER"/>
        <given value="ELI"/>
    </name>
    <gender value="male"/>
    <birthDate value="1954-08-14"/>
    <deceasedBoolean value="false"/>
    <address>
        <use value="home"/>
        <line value="45 boulevard des cigales"/>
        <city value="MARSEILLE 10"/>
        <postalCode value="13010"/>
    </address>
    <maritalStatus>
        <coding>
            <system value="http://hl7.org/fhir/v3/MaritalStatus"/>
            <code value="U"/>
        </coding>
    </maritalStatus>
    <generalPractitioner>
        <reference value="/practitioner/12344566"/>
    </generalPractitioner>
</Patient>

La ressource Practitioner référencée

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<Practitioner xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="12344566"/>
    <name>
        <family value="JEKYLL"/>
        <given value="HENRY"/>
    </name>
    <address>
        <city value="MARSEILLE"/>
        <postalCode value="13005"/>
    </address>
    <gender value="male"/>
</Practitioner>

Resource Patient sans lien vers une ressource

Si au contraire, la ressource Practitioner n’est pas disponible pour différentes raisons, ce lien n’est pas possible. FHIR propose alors un mécanisme de lien interne vers une ressource embarquée. Ce concept est défini dans la ressource DomainResource dont hérite de nombreuses autres ressources, dont Patient. Ce mécanisme des ressources contenues, permet alors d’exprimer ce lien de la façon suivante :

Liens internes entre ressources FHIR

L’identifiant logique est alors local à la ressource Patient et n’est donc pas connu en dehors de celle-ci. Le référencement se fait classiquement via les fragment identifiers définis dans la RFC 2396 au chapitre 4.1.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<Patient xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <contained>
        <Practitioner>
            <id value="p1"/>
            <name>
                <family value="JEKYLL"/>
                <given value="HENRY"/>
            </name>
            <address>
                <city value="MARSEILLE"/>
                <postalCode value="13005"/>
            </address>
            <gender value="male"/>
        </Practitioner>
    </contained>
    <identifier>
        <system value="urn:oid:1.2.250.1.000.0.0"/>
        <value value="2017100439"/>
        <assigner>
            <display value="Mon Hopital"/>
        </assigner>
    </identifier>
    <name>
        <use value="official"/>
        <family value="COPTER"/>
        <given value="ELI"/>
    </name>
    <gender value="male"/>
    <birthDate value="1954-08-14"/>
    <deceasedBoolean value="false"/>
    <address>
        <use value="home"/>
        <line value="45 boulevard des cigales"/>
        <city value="MARSEILLE 10"/>
        <postalCode value="13010"/>
    </address>
    <maritalStatus>
        <coding>
            <system value="http://hl7.org/fhir/v3/MaritalStatus"/>
            <code value="U"/>
        </coding>
    </maritalStatus>
    <generalPractitioner>
        <reference value="#p1"/>
    </generalPractitioner>
</Patient>

Ajout d’un médecin adressant.

Lien entre le patient, son médecin traitant et un spécialiste Dans le processus du parcours de soins coordonnés, si le médecin traitant n’est pas en capacité de traiter, dans son cabinet de ville, le cas du patient, il le dirige vers un spécialiste. Prenons l’exemple d’un ORL qui voit le patient lors d’un épisode aigu. Ce spécialiste est susceptible en cas d’aggravation, ou encore s’il ne dispose pas du matériel adéquat, de demander au patient de se rendre à l’hôpital pour une consultation externe ou une hospitalisation.

Dans ce cas, le patient est en relation avec :

le médecin traitant ;
le médecin spécialiste de son problème, médecin adressant.

Venue à l’hôpital

La venue à l’hôpital, quel que soit le type de cette venue, est représentée par la ressource FHIR Encounter. Cette ressource représente la rencontre du patient avec la structure de soins. Elle référence le patient concerné et le médecin adressant. Si au niveau du patient le médecin traitant est stable dans le temps, le médecin adressant est plus volatile puisque contextuel à l’épisode de soin (pour une venue en ORL ou une venue en cardiologie à l’hôpital, il y a peu de chance que les médecins adressant soient les mêmes).

Le spécialiste envoie le patient à l'hôpital

Le médecin adressant peut être référencé par l’utilisation de la balise incomingReferral. Le même mécanisme, que pour la ressource patient, de référence s’applique. Soit il est possible de référencer une ressource practitioner et dans ce cas, le lien s’exprime ainsi :

<incomingReferral>
    <reference value="/practitioner/99003346375"/>
</incomingReferral>

Soit la ressource n’est pas disponible en tant que telle et le mécanisme de ressource locale est utilisable (utilisation du mécanisme d’inclusion contained), comme nous l'avons vu pour la ressource Patient.

Plusieurs (plus de 2) médecins impliqués

Il reste un cas plus complexe qui ne peut pas être facilement exprimé à ce jour avec les ressources FHIR en version 1.8. Il s’agit du cas suivant :

le patient a un médecin traitant ;
il est suivi par un spécialiste pour un problème au long cours (par exemple un endocrinologue) ;
il est vu par un spécialiste pour un problème particulier qui va l’envoyer à l’hôpital.

Les cas 1 et 3 sont exprimables via les références vues supra, mais le cas 2 n’est pas référençable de façon satisfaisante. C’était le sujet d’une discussion sur stackoverflow avec Lloyd McKenzie (Multiple referring pratictioners in an FHIR Encounter - Stack Overflow)